Importancia médica del glucocáliz endotelial: Parte 2: su papel en enfermedades vasculares y complicaciones de la diabetes mellitus / Medical significance of endothelial glycocalyx: Part 2: Its role in vascular diseases and in diabetic complications

El glucocáliz endotelial es una capa constituida por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glucoproteínas que cubre al endotelio en su cara luminal. La participación del deterioro del glucocáliz endotelial parece esencial en los pasos iniciales de la fisiopatología de la aterosclerosis, de las complicaciones microangiopáticas de la diabetes mellitus y de la enfermedad venosa crónica. Los factores de riesgo de la aterosclerosis como la hipercolesterolemia, la hiperglucemia, la inflamación, el exceso de sodio y las fuerzas de tensión alteradas causan deterioro del glucocáliz. Esto provoca disfunción endotelial y permite la filtración de lipoproteínas (LDL) y de leucocitos al espacio subendotelial, iniciando la formación de la placa de ateroma. En la diabetes el glucocáliz adelgazado, principalmente por estrés oxidativo, posibilita la filtración de proteínas (albuminuria) y el trastorno endotelial de la microangiopatía. La hipertensión venosa crónica altera las fuerzas de tensión y daña el glucocáliz, lo que permite la filtración de leucocitos a las partes más profundas de la pared venosa, iniciando la inflamación y el deterioro morfológico y funcional de las venas que lleva a la enfermedad venosa crónica. El tratamiento con glucosaminoglicanos (sulodexida) logra prevenir o revertir el daño al glucocáliz endotelial y algunas de sus consecuencias; es eficaz en la enfermedad venosa crónica, especialmente con úlceras venosas. También ha sido útil en aterosclerosis obliterante de miembros inferiores y en la nefropatía diabética con albuminuria.

Endothelial glycocalyx is a layer composed by glycosaminoglycans, proteoglycans and glycoproteins attached to the vascular endothelial luminal surface. Shredding of glycocalyx appears as an essential initial step in the pathophysiology of atherosclerosis and microangiopathic complications of diabetes mellitus, as well as in chronic venous disease. Atherosclerosis risk factors, as hypercholesterolemia (LDL), hyperglycemia, inflammation, salt excess and altered shear stress can damage glycocalyx. This lead to endothelial dysfunction and allows LDL and leukocytes to filtrate to the subendothelial space initiating atheroma plaque formation. Degradation of glycocalyx in diabetes mellitus is mainly due to oxidative stress and enables protein filtration (albuminuria) and endothelial disorder of microangiopathy. Chronic venous hypertension brings to altered shears stress which results in shredded glycocalyx, this allows leukocytes to migrate into venous wall and initiate inflammation leading to morphologic and functional venous changes of the chronic venous disease. Treatment with glycosaminoglycans (sulodexide) prevents or recovers the damaged glycocalyx and several of its consequences. This drug improves chronic venous disease and promotes healing of chronic venous ulcers. It has also been useful in peripheral arterial obstructive disease and in diabetic nephropathy with albuminuria.

Importancia médica del glucocáliz endotelial / Medical significance of endothelial glycocalyx

El glucocáliz endotelial es una capa constituida por glucosaminoglicanos, proteoglicanos y glucoproteínas que cubre al endotelio vascular en su cara luminal. Tiene múltiples funciones: transducción de las fuerzas mecánicas de tensión, regulación de la permeabilidad vascular de líquidos y moléculas y de la activación de la coagulación y de la fibrinólisis, protege de la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio. En general, el glucocáliz protege a la pared vascular de ataques patogénicos. La lesión del glucocáliz puede ocurrir por fuerzas de tensión anormales, especies reactivas de oxígeno, hipernatremia, hiperglucemia, hipercolesterolemia y moléculas inflamatorias, lo que causa disfunción endotelial, incremento en la permeabilidad, filtración de lipoproteínas al subendotelio, activación de la coagulación e incremento de la adherencia de leucocitos y plaquetas al endotelio vascular. La participación del deterioro del glucocáliz endotelial puede ser importante en la fisiopatología de diversas enfermedades vasculares.

Endothelial glycocalyx is a layer composed by glycosaminoglycans, proteoglycans and glycoproteins attached to the vascular endothelial luminal surface. It has several physiological roles: shear stress mechanotransduction to the endothelial cells, regulation of fluids and macromolecules vascular permeability, of coagulation cascade activation and fibrinolysis, and protects the endothelium from platelets and leukocytes adhesion. In general, glycocalyx protects vascular wall against pathogenic insults. The glycocalyx may be damaged by abnormal shear stress, reactive oxygen species, hypernatremia, hyperglycemia, hypercholesterolemia and inflammatory molecules, resulting in endothelial dysfunction, enhanced vascular permeability, lipoproteins leakage to subendothelial space, activation of plasma coagulation, and increased adherence of platelets and leukocytes to the endothelial cells. Shredding of glycocalyx appears as an important initial step in the pathophysiology of vascular diseases.

El estrés oxidativo. ¿Es necesario medirlo en el paciente diabético? / Oxidative Stress. Must it be measured in the diabetic patient?

El estrés oxidativo es definido como pérdida del equilibrio entre la producción de radicales libres o de especies reactivas de oxígeno y los sistemas de defensa antioxidante, y que tiene efectos deletéreos sobre los carbohidratos, los lípidos y las proteínas. Además, ha sido relacionado con la progresión de diferentes enfermedades crónicas y con la apoptosis.Se ha demostrado que la diabetes mellitus es una enfermedad que cursa con estrés oxidativo, a través de diferentes mecanismos bioquímicos como la gluco-silación excesiva de proteínas, la autoxidación de la glucosa y la activación de la vía de los polioles; estos mecanismos son desencadenados por la presencia de hiperglicemia. Este estado de estrés oxidativo pudiera estar implicado tanto en la patogenia de la aterosclerosis como de las complicaciones crónicas no aterosclerosas del diabético. La medición del estrés oxidativo puede ser útil para investigar su papel en la aparición y el desarrollo de las complicaciones crónicas diabéticas, así como de las maniobras para prevenirlas, incluyendo la adminis-tración de antioxidantes. Se han utilizado diferentes pruebas de laboratorio con el fin de obtener un método práctico, sensible, específico y accesible para la determinación de este estado en la práctica clínica. A pesar de que dicho método no se encuentra disponible aún, y de que la utilidad de los existentes necesita ser confirmada en la práctica diaria con el paciente diabético, se recomienda cuantificar los niveles de glutatión oxidado y reducido (GSSG/GSH) y de los compuestos reactivos al ácido tiobarbitúrico (TBARS).

Risk factors for esteroid diabetes in rheumatic patients

Background. Steroid induced diabetes (SDM) has been known for a long time, but its pathophysiological mechanisms as well as its predisposing factors remain unknown. Method. In order to investigate the different factor related to the development of steroid diabetes (SDM) in patients with rheumatic diseases, we studied 27 patients with SDM, and 27 age-and sex-matched controls who also received therapy with glucocorticoids. In every case, family history of DM, body mass index, associated treatment, steroid dose and treatment duration were studied; fasting serum insulin, "C" peptide, growth hormone and glucagon levels were measured. Results. All of the patients received prednisone. Cumulated prednisone dose was the only factor significantly associated with the development of SDM. patients with SDM had a cumulated ose of 26.6 ñ 28 g (M ñ SD), while the control group received 11.6 ñ 11 g (p<0.02) (odds ratio, 6.35). Serum insulin levels were not significantly different, but insulin/glucose ratio was lower in SDM (0.104 ñ 0.05) than in the control group (0.163 ñ 0.07) (p<0.05). Conclusions. These findings suggest that high cumulated prednisone dose may induce DM regardless of another hereditary or personal predisposing factor

Lowering glycemic index of food by acarbose and Plantago psyllium mucilage

Background. Astudy was designed to evaluate the effect o acarbose and Plantago psyllium mucilage on glycemic index (GI) of bread. Methods. Twelve patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM) and ten healthy volunteers were studied. Three meal tests with an intake of 90 g of white bread (50 g of carbohydrates) were performed on each subject. In one test, 200 mg of acarbose was given, while 15 g of P. psyllium mucilage was given in another test, and only bread was ingested in the control test. Serum glucose and insulin concentrations were measured every 30 min from 0-180 min. Net area under curve (AUC) concentrations of glucose and insulin, GI and insulinic index were calculated. Results. In NIDDM patients, AUC-glucose in the test with acarbose (1.9 ñ 0.7 mmol/L) and with P. psyllium (4.3 ñ 1.2 mmol/L) were significantly lower than in the control test (7.4 ñ 1.5 mmol/L= (p<0.01). GI of bread plus acarbose was 26 ñ 13, and of bread plus P. psyllium, 59 ñ 10 (p<0.05). AUC-insulin and insulinic index behave similarly. In healthy individuals, AUC-glucose and GI did not significantly change with the treatments; however, insulinic index with acarbose was 17 ñ 16, and with P. syllium decreased GI of bread in NIDDM patients and siminished insulinic index in NIDDM ad in healthy subjects. Conclusions. Adding acarbose or P. syllium to meals may reduce glycemic index of carbohydrate foods and may help diabetic control

Tratamiento de la neuropatía diabética / Diabetic neuropathic treatment

La polineuropatía diabética es una complicación progresiva que afecta a la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus de larga duración, y que es capaz de deteriorar gravemente su calidad de vida. En los últimos años se han desarrollado medidas terapéuticas que permiten mejorar los síntomas y la función nerviosa, y en algunos casos, prevenir y detener el daño neuronal, e incluso, favorecer la regeneración de las fibras nerviosas. La utilidad de estos tratamientos se apoya en investigaciones realizadas en animales y en seres humanos como son: a) control estricto de la glucemia (insulina), b) inhibición de la aldosa reductasa (tolrestato), c) prevención de la glucación de proteínas canino-guanidina), d) disminución de la isquemia nerviosa (vasodilatadores, ácido gamalinolénico), y e) administración de factores neurotróficos (gangliosidos). El más investigado y con evidencias más sólidas de su utilidad es el control de la glucemia. Se sugiere que el tratamiento se inicie tempranamente, pues en la neuropatía avanzada hay una severa pérdida de fibras nerviosas que dificulta la recuperación

Infuencia de la velocidad de la ingestion de la comida en la glucemia postprandial / The influence of speed on the ingestion of food in postpradina glucemia

Para valorar la influencia de la velocidad de la ingestión de la comida en la glucemia postprandial, se estudiaron a 10 voluntarios sanos y a 10 pacientes con diabetes mellitus no dependientes de insulina (DMNID). Todos ingirieron dos comidas idénticas (1890 J, carbohidratos 37 por ciento, proteínas 23 por ciento, lípidos 40 por ciento) en diferentes días. Una de las comidas fue ingerida en 10 minutos (ingestión rápida), la otra en 20 minutos (ingestión lenta). Se midieron los niveles de glucosa sérica inmediatamente antes de la comida y durante los siguientes 189 minutos. Los pacientes con DMNID tuvieron cifras de glucemia de los 30 a los 90 minutos significativamente mayores con la ingestión rápida que con la lenta. La máxima glucemia (MG) y el área bajo la curva de glucosa (ABC), también fueron significativamente mayores con la ingestión rápida: MG 15.8 ñ 4.3 y 12.9 ñ 2.6 mmol/L (XñSD) (p<0.05), ABC 13 ñ 2.4 y 11.3 ñ 2.9 mmol/L/h (p<0.05) con ingestión rápida y lenta respectivamente. En los individuos sanos no hubo diferencia entre las pruebas. La ingestión lenta de las comidas podría ser recomendable en los pacientes con DMNID.

Leptospirosis: informe de 61 casos / Leptospirosis. Report of 61 cases

Se presentan los datos clínicos y serológicos de 61 casos de leptospirosis diagnosticados en un periodo de dos años en el Valle de México. El diagnóstico se estableció con cuadro clínico y determinación de anticuerpos contra leptospira y observación de la leptospira en orina. Las manifestaciones clínicas más comunes fueron fiebre (100 por ciento), artralgias y mialgias (84 por ciento), ictericia (43 por ciento), exantema, equimosis y petequias (6 por ciento) y en un caso meningitiss aséptica. Los serotipos más comunes fueron L. canicola (63 por ciento), L. ballum (21 por ciento), L. icterohemorrhagie (8 por ciento). No se encontró relación entre el cuadro clínico y el tipo de leptospira. La probable fuente de contagio fueron los animales domésticos y el ganado vacuno y porcino. Sólo en seis casos fue posible el seguimiento completo de los pacientes, que evolucionaron satisfactoriamente con penicilina. La leptospirosis es una infección que no es tan rara en nuestro medio y hay que tenerla presente en pacientes que cursen con fiebre prolongada y que tengan factores de riesgo para adquirir la enfermedad

Prevalencia de neuropatía en diabetes mellitus tipo II en México / Prevalence of neurophaty in type II diabetes mellitus in Mexico

Con objeto de conocer la prevalencia de nuropatía en pacientes con diabetes mellitus tipo II (DMNDI) en México, se estudiaron 90 pacientes adultos con DMNDI y 80 testigos sanos de zonas urbanas y rurales. Se investigaron datos clínicos de neuropatía sensitivomotora y autonómica, se midió el umbral de sensibilidad vibratoria (USV) en varias localizaciones y se practicaron pruebas autonómicas cardiacas (variación de R-R con la respiración, con ortostatismo y con inmersión facial). Se consideró neuropatía sesitivomotora si había datos clínicos y USV anormal, neuropatía cardiaca si había cuando menos dos pruebas normales. En el grupo testigo ninguno registró criterio de neuropatía sensitivomotora, 6.6 por ciento tuvo neuropatía cardiaca. Se encontró impotencia en 15/39 pacientes del sexo masculino (38 por ciento). Las frecuencias de neuropatías sentivomotora, de neuropatía cardiaca y de impotencia tuvieron relación directa con la duración de la DMNDI. La neuropatía es una complicación frecuente en DMNDI que se observa casi en todos los pacientes con más de 15 años de duración de la diabetes

Inhibidores de la aldosa reductasa: experiencia clínica en neuropatía diabética / Aldose reductase inhibitors. Clinical experience with diabetic neurophaty

Se considera que la neuropatía diabética difusa (ND) es una complicación progresiva. Actualmente con el empleo de inhibidores de la enzima aldosa reductasa (alrestatin, sorbinil, tolrestat, ponalrestat), puede modificarse la historia natural y mejorar el pronóstico de la ND. En estudios controlados a largo plazo sólo el sorbinil y el tolrestat han logrado mejorar algunos aspectos de la ND. Con ambos medicamentos se ha demostrado disminución del sorbitol endoneural y mejoría de varias alteraciones histopatológicas (disminución de la separación axoglial, de la retracción de mielina, de la desmielinización de la atrofia axonal y de la degeneración wallerina, y también incremento de las fibras regenerantes y de la proporción de fibras nerviosas normales. Varios estudios con sorbinil han informado mejoría clínica y electrofisiológica, pero otros no lo han confirmado. Con tolrestat se ha demostrado aumento de la velocidad de conducción nerviosa motora y mejoría de las parestesias. Aunque en general la mejoría clínica es moderada, los inhibidores de aldosa reductasa están indicados en la ND ya que pueden detener y tal vez mejorar el daño neuropático

Umbral de sensibilidad vibratoria en diabetes mellitus no dependiente de insulina / Threshold to vibratory sensitivity in non insulin dependent diabetes mellitus

Con objeto de valorar la utilidad diagnóstica del umbral de sensibilidad vibratoria (USV) en la neutropatía diabética periférica se determinó el USV con un biotesiómetro sobre acromion, olécranon, apófisis estiloides del radio, rótula y maléolo tibial, en 90 pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina y en 80 individuos sanos. Además, se investigó la reproducibilidad del USV y su variación entre ambos lados del cuerpo en otros 20 sujetos. Se encontró una buena correlación entre las dos mediciones repetidas (r=0.865) y también entre ambos lados del cuerpo (r=0.943). En los diabéticos con neuropatía clínica (n=55) el USV fue significativamente más alto (p<0.001) que en los testigos sanos y que en los diabéticos sin síntomas de neuropatía (n=35). En estos últimos el USV también fue superior al de los individuos sanos (p<0.05 acromion, estiloides, maléolo), lo que sugiere la presencia de neuropatía subclínica. Se observó una relación directa entre la magnitud del USV y la duración de la diabetes (r=0.50). La evaluación del USV (X+2DE) tuvo sensibilidad diagnóstica de neutopatía de 87 por ciento y especificidad de 87 por ciento. La especificidad disminuyó en mayores de 50 años de edad. El USV es una determinación objetiva, reproducible, de fácil realización y es útil para la valoración de la neuropatía diabética sensitivomotora

Indice glucémico de algunos alimentos comunes en México / Glycemic index of some foods common in the mexican diet

Para investigar la magnitud de la glucemia por ingerir algunos alimentos comunes en México, el índice glucémico se determinó en 21 individuos sanos y 27 diabéticos no dependientes de insulina después de comer tortilla de maíz blanco y de maíz amarillo, espagueti, arroz, papa, frijol bayo o negro, nopal y cacahuate, comparado con el alcanzado con pan blanco. Para ello se administraron porciones con 50 g de carbohidratos y la glucemia se midió cada 30 minutos durante tres horas. El índice glucémico se calculó como: (área bajo la curva con el alimento de prueba/área bajo la curva con pan) X100. Para valorar las modificaciones debidas exclusivamente al alimento se obtuvo un índice corregido restando el área correspondiente a la cifra basal. En la misma forma se calcularon índices insulínicos. Cada muestra se estudió de 14 a 18 veces. Se encontró que los índices glucémicos e insulínicos con tortilla blanca y amarilla, espagueti, arroz y papa son similares a los obtenidos con pan (p>0.05); los índices glucémicos corregidos con frijol bayo (54+-15)(X+-ES) y frijol negro (43+-17) fueron moderadamente bajos (P<0.05) al igual que el índice insulínico corregido (69+-11 y 64+-10 respectivamente, P<0.02). Con cacahuate el índice glucémico estuvo bajo (33+-17,P<0.01), más no el insulínico. Con nopal ambos índices corregidos resultaron muy bajos (glucémico 10+-17, insulínico 10+-16, P<0.0001). Estos resultados pueden ser útiles para formular dietas para pacientes con diabetes mellitus

Acción de Opuntia streptacantha en individuos sanos con hiperglucemia inducida / The action of Opuntia streptacantha on healthy subjects with induced hyperglycemic

La acción hipoglucemiante de Opuntia streptacantha se ha observado que ocurre en diabéticos pero no en sanos. Con objeto de investigar si esta acción aparece también en sanos si hay hiperglucemia, a 7 voluntarios sanos se practicaron dos pruebas con la administración intravenosa de solución de dextrosa al 20 por ciento, 500 ml en dos horas. Antes de la infusión se administraron 500 g de tallos asados de O. streptacantha o 400 ml de agua (testigo) y se midió la glucemia cada 30 minutos durante 3 horas. La elevación de la glucemia fue significativamente menor (P<0.025) en la prueba de O. streptacantha que en la testigo a los 90 y 120 minutos (143 ñ 58 vs 193 ñ 9 y 135 ñ 25 vs 153 ñ 12 mg/dl respectivamente). El área bajo la curva de glucosa también fue menor en la prueba con Opuntia (P<0.05). La acción hipoglucemiante del nopal también ocurre en individuos sanos si hay hiperglucemia

Receptores celulares de insulina en diabéticos por pancreatitis / Insulin cell receptors in diabetics due to pancreatitis

Con objeto de investigar el estado de los receptores celulares de insulina en la diabetes mellitus postpancreatitis, se estudiaron siete pacientes con diabetes consecutiva a pancreatitis y se compararon con diez voluntarios sanos. En todos se determinó la capacidad de unión a la insulina de los eritrocitos circulantes. La capacidad máxima de unión específica fue mayor en el testigo (23.0 ñ 3.5 vs 14.6 ñ 1.9% P <0.01), lo que se atribuyó a un aumento en la afinidad de los receptores. Esta se encontró en cuatro diabéticos con deficit ponderal quienes además tenían disminución en el número de los receptores por eritrocito; en los otros tres diabéticos que tenían peso normal la afinidad y el número de receptores estaban en límites normales. El estado de los receptores eritrocitarios en la diabetes postpancreatitis es variable y entre otros factores, puede modificarse por el estado nutricional

Estudios sobre el mecanismo de la acción hipoglucemiante del nopal (Opuntia sp.) / Studies on the mechanism of hipoglycemic effect of nopal (Opuntia sp.)

La ingestión de nopal causa disminución de la respuesta de glucosa y de insulina a la dextrosa, en pruebas de tolerancia a la glucosa por vía bucal en humanos y por via parenteral en animales de experimentación. Para aclarar el mecanismo de este efecto, se estudiaron tres grupos de voluntarios sanos: (I) a cinco sujetos se les administró una dosis de 100 g de tallos de nopal (Opuntia sp.) por vía bucal, y se les midió glucosa e insulina séricas a los 0,30,60,120 y 180 minutos; (II) la misma cantidad de nopal se les dió por via bucal a seis individuos inmediatamente antes de una prueba de tolerancia a la glucosa; (III) cinco individuos recibieron el nopal mezclado con la dextrosa (75 g) en una prueba de tolerancia por via bucal. En cada caso se practicó una prueba testigo con 200 ml de agua en vez del nopal. Los niveles séricos de glucosa e insulina no se modificaron por la ingestión de nopal solo. No se observaron diferencias entre nopal y testigo, en la prueba de tolerancia intravenosa. Sin embargo, en la prueba de tolerancia por vía bucal los valores de glucemia a los 60 y 180 minutos fueron significativamente menores (P < 0.025) en las pruebas con nopal que en las testigos. Estos resultados sugierem que el nopal (Opuntia sp.) no posee un verdadero efecto hipoglucemiante, sino que probablemente actúa interfiriendo la absorción intestinal de glucosa

Efectos del salvado de trigo sobre el metabolismo de calcio y fósforo / Wheat bran effects on calcium and phosphorus metabolism

Con objeto de investigar si la administración de salvado de trigo altera la absorción intestinal de calcio, fósforo, sodio y potasio, se estudiaron cinco individuos con diabetes no complicada. Recibieron una dieta fija durante dos periodos consecutivos de ocho días de duración; el primero fue el periodo testigo y en el periodo siguiente se agregaron a los alimentos 90 g de salvado de trigo diariamente. Se determinaron todos los días las cifras séricas y la eliminación urinaria de los electrólitos y la creatinina. Con la administración de salvado se observó un aumento no significativo en la eliminación urinaria de calcio; la FeCa fue significativamente mayor, aumentaron la eliminarión urinaria de fósforo y de sodio la FeP y la FeNa, mientras que la eliminación urinaria de potasio y la FeK disminuyeron (P < 0.05), y los niveles séricos no se modificaron. Los resultados se atribuyeron a un mayor aporte de fósforo y calcio contenidos en el salvado y a disminución en la absorción de potasio. A diferencia de lo informado por otros autores, no se comprobó que la administración de salvado de trigo disminuya la absorción intestinal de calcio

Fosfocinasa de la creatina cerebral (CKBB) en suero para el diagnóstico de las metástasis cerebrales / Cerebral creatines phosphokinase in serum for the diagnosis of cerebral metastases

Con objetivo de valorar si la determinación de los niveles séricos de la fosfocinasa de la creatina cerebral (CKBB) puede ser útil para el diagnóstico de las metástasis cerebrales, se determinó ésta con radioinmunoanálisis en el suero de 25 sujetos normales de 20 enfermos sin neoplasias y de 72 pacientes con neoplasias, 25 de ellos con neoplasias extracerebrales sin metástasis, 25 con metástasis sin afección del sistema nervioso, nueve con metástasis cerebrales y extracerebrales, ocho con metástasis cerebrales y cinco con neoplasias cerebrales primarias La CKBB sérica fue significativamente más alta en los individuos con metástasis cerebrales, extracerebrales o de ambos tipos que en los grupos testigos. En todos los sujetos normales la CKBB fue menor de 4 ng/ml, en tanto que fue mayor de esta cifra en 77.7 y 62.5 por ciento de los casos en los dos grupos con metástasis cerebrales, lo que fue significativamente diferente de los testigos y del grupo con neoplasias localizadas; pero no se encontraron diferencias en los grupos con metástasis extracerebrales y con neoplasias cerebrales primarias. En los individuos con neoplasias la CKBB mayor de 4 ng/ml tuvo sensibilidad y especificidad para detectar metástasis cerebrales de 70 por ciento. La probabilidad de que individuos con neoplasias tuviesen metástasis cerebrales con CKBB mayor de 4 ng/ml fue de 44.4 por ciento, pero la probabilidad de no tenerlas con una cifra menor fue de 87.5 por ciento. La determinación de CKBB sérica puede ayudar a excluir la existencia de metástasis cerebrales